La Audiencia resuelve que Allianz no puede aplicar la regla de la equidad en un seguro de vida porque el cuestionario de salud carecía de concreción y no había relación de causalidad
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La Audiencia Provincial de Ourense ha condenado a Allianz Compañía de Seguros y Reaseguros S.A al pago de un seguro de vida a pesar de que, según la aseguradora, no se reveló toda la información sobre la salud del asegurado.
En esta entrada revisamos la sentencia 67/2024 del 29 de enero de 2024 de la sección primera de la Audiencia Provincial de Ourense:
Antecedentes
El caso se originó a raíz de un contrato de seguro de vida suscrito por el esposo de D.ª Angélica con Allianz Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. del 28 de enero de 2015, con un capital de 30.000 euros.
Tras el fallecimiento del asegurado el 13 de julio de 2019, la aseguradora aceptó pagar únicamente la mitad del capital asegurado, alegando que el asegurado no había revelado información relevante sobre su estado de salud en el cuestionario de salud previo a la contratación del seguro.
El Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 1 de Verín estimó la demanda de D.ª Angélica, ordenando el pago del capital íntegro asegurado por 30.000 euros.
La aseguradora recurrió argumentando que el asegurado había infringido su deber de declarar las circunstancias que podrían influir en la contratación del seguro. Pretendía reducir el pago de la indemnización a la mitad, por aplicación de la «regla de la equidad». Para Allianz, se habían ocultado padecimientos previos en la declaración de salud.
Audiencia Provincial
El contrato de seguro de vida se rige por el principio de buena fe, establecido en el artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro. Este principio exige que el tomador del seguro declare al asegurador todas las circunstancias relevantes que puedan influir en la valoración del riesgo. La información proporcionada por el tomador del seguro es crucial para que el asegurador evalúe adecuadamente el riesgo que asume y determine la prima del seguro.
El artículo 10 LCS obliga al asegurador a someter al tomador del seguro a un cuestionario sobre los riesgos a valorar. Por otro lado, exige al tomador del seguro que responda a las preguntas formuladas.
En el contexto de los seguros de vida, el deber del tomador del seguro de declarar el riesgo se configura como un deber de contestación a las preguntas formuladas por el asegurador en el cuestionario de salud. El tomador del seguro debe proporcionar respuestas completas y veraces a estas preguntas, ya que de lo contrario podría ser considerado responsable de un cuestionario incompleto, lo que afectaría a la validez del contrato de seguro y a las prestaciones que el asegurador está obligado a proporcionar en caso de siniestro.
La jurisprudencia ha establecido que la evaluación del cumplimiento del deber de declaración del riesgo por parte del tomador del seguro depende del contenido específico del cuestionario de salud. En casos en los que las preguntas son genéricas y no abordan aspectos relevantes de la salud del asegurado, como en la STS 157/2016, se puede concluir que no hubo infracción del deber de declaración. Sin embargo, cuando las preguntas son específicas y abordan patologías concretas que podrían influir en la valoración del riesgo, como en la STS 726/2016, la ocultación de información relevante puede constituir una infracción del deber de declaración.
En el caso aquí enjuiciado, se consideró acreditado que el cuestionario de salud incorporado a la póliza fue cubierto por el asegurado en su propio domicilio, al que se lo llevó su esposa, devolviéndoselo a la entidad aseguradora firmado. Cuando fue entregado el impreso a la trabajadora de la correduría de seguros que declaró en el juicio, nada preguntó respecto a ese cuestionario a la esposa, comprobando solamente que la pregunta que se le formulaba aparecía respondida.
El cuestionario de salud fue firmado por el asegurado, sin tener contacto alguno con la agente de la compañía. La póliza tenía un apartado denominado «estado de salud del asegurado» en el que se le formulaba una única pregunta del tenor literal siguiente:
«En los últimos cinco años ¿Se ha sometido a pruebas de diagnóstico en relación con alguna de las siguientes enfermedades (cáncer, infarto de miocardio, accidente cerebro-vascular, insuficiencia renal, cirugía cardíaca, trasplante de órganos vitales tales como corazón, pulmón, hígado, páncreas, médula ósea), o ha realizado tratamiento médico durante más de 7 días, o ha tenido que interrumpir su rutina diaria, por motivos de salud durante más de 7 días?».
La respuesta a tal pregunta por el asegurado fue negativa. En este sentido, la Audiencia citó la STS de 4 de octubre de 2017:
Como se observa de la póliza suscrita, lejos de interesar alguna respuesta acerca de enfermedades relevantes del asegurado, caso del cáncer padecido, resulta claramente estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado, sin
individualizar o concretar preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura. De forma que no puede considerarse que el asegurado, al no mencionar dicha enfermedad padecida, infringiera el deber de contestación o de respuesta que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro».
La Audiencia resolvió:
«En el presente caso se incluye en la póliza un cuestionario o una declaración de salud que lejos de interesar respuestas concretas acerca de enfermedades relevantes del asegurado, se integra por una única pregunta, claramente estereotipada, sobre su estado de salud y períodos de baja laboral, haciendo referencia a todo tipo de enfermedades de carácter grave, sin concreción alguna. No se ha formulado al tomador un verdadero cuestionario de salud y si la aseguradora no exige tal cuestionario debe pechar con las consecuencias; y ello porque no existe un deber de declaración sino de respuesta del tomador acerca de lo que se interesa de él por el asegurador y que le importa a efectos de valorar debidamente el riesgo. Cuestionario es una lista de preguntas y no una pregunta genérica que debe ser respondida en sentido positivo o negativo, con una gran amplitud, que impide cualquier clase de matización. El cuestionario no exige una forma especial, pero para que pueda considerarse infringido el deber de información o entenderse que ha existido ocultación es necesario que se realice de forma que el asegurado pueda ser consciente de que las preguntas sean relevantes para la valoración del riesgo. No se ha probado en este caso que el asegurado fuese consciente de la relevancia de la información que se interesaba de él y las enfermedades a las que la pregunta se refería no era ninguna de las que padecía en el momento de la contratación.
(…)
no consta que cuando suscribió la póliza estuviera sometido a tratamiento farmacológico, siendo en el año 2018, cuando acudió al Servicio de Urgencias, cuando se hace referencia a tratamiento con medicación. Por otro lado, en el dictamen pericial aportado por la demandada emitido por el Dr. Vidal aparece que «la causa principal del fallecimiento ha sido un Adenocarcinoma de Pulmón, no relacionado con las enfermedades preexistentes.
La Audiencia desestimó el recurso de Allianz.
Intereses del artículo 20 LCS
Por otro lado, se abordó la pretensión de la aseguradora demandada de ser exonerada del pago de intereses según lo dispuesto en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro. La aseguradora alegó una causa justificada para no efectuar el pago, basada en la falta de documentación relativa al estado de salud del asegurado. Sin embargo, la jurisprudencia establece que la exoneración de intereses por mora del asegurador solo procede en casos de fuerza mayor, culpa de un tercero, del propio asegurado o del beneficiario, pero no por falta de documentación suficiente. La Audiencia confirmó la condena al pago de los intereses del art. 20 LCS
Conclusión
Un cuestionario genérico o poco concreto no permite a la aseguradora alegar el incumplimiento del deber de declaración ni aplicar la regla de la equidad.
La falta de relación de causalidad entre los padecimientos presuntamente ocultados y el desencadenante del siniestro tampoco permiten la reducción de la indemnización.
