La Audiencia Provincial de Oviedo ha condenado a ASISA a reembolsar los gastos de una intervención hospitalaria
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La Audiencia ha resuelto que ASISA debe reembolsar a una asegurada los gastos producidos por su ingreso hospitalario en un centro concertado de Navarra.
La Sección Quinta de la Audiencia Provincial de Oviedo ha condenado a ASISA, en su sentencia 3955/2022, de 23 de noviembre, a restituir a una asegurada los gastos que le han causado su ingreso hospitalario debido a una patología que no podía ser tratada en Asturias, por lo que la paciente se tuvo que trasladar a una clínica de Navarra.
La aseguradora rechazó hacerse cargo de los gastos, pues consideraba que la paciente no había sido autorizada para ingresar en dicha clínica y que tampoco se apreciaba urgencia en el ingreso hospitalario.
Sin embargo, la Audiencia desestimó las alegaciones de ASISA: Si bien la vida de la paciente no corría peligro, era de vital importancia su tratamiento urgente para satisfacer sus deseos reproductivos y aumentar su posibilidad de curación.
Antecedentes
Dª. Florinda suscribió el 25 de diciembre de 2020, con efectos desde el 1 de enero de 2021, una póliza de seguro con ASISA. Se contrató un seguro de enfermedad en la modalidad de asistencia sanitaria. La aseguradora, dentro de unos límites y condiciones estipulados en el contrato, ponía a disposición de la asegurada “una amplia oferta de profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados” de los que podría solicitar asistencia sanitaria sin ningún coste, siempre que se cumpliese con lo estipulado en el contrato.
La demandante había sido diagnosticada de una patología que motivó su tratamiento en el Hospital Universitario Central de Asturias el 13 de enero de 2021. Posteriormente, acudió al Centro Universitario de Navarra, donde se le realizó el tratamiento pertinente.
En el último párrafo de la condición tercera, de la póliza se establecía que «Cuando la entidad no disponga de profesionales, el asegurado podrá hacer uso de este servicio a través del cuadro médico de la entidad en cualquier otra provincia en que exista dicha especialidad asumiendo a su cargo los gastos de desplazamiento». Igualmente, para el caso de hospitalización, entre las cláusulas que regulaban dicho extremo se encontraba la cláusula séptima relativa a la hospitalización. En dicha estipulación se señalaba que se daba cobertura a las exploraciones diagnósticas complementarias, las actuaciones terapéuticas necesarias, la medicación, transfusiones y el posible tratamiento quirúrgico, incluyendo los gastos de quirófano, medicación y anestesia. Todo ello de acuerdo con las condiciones generales y particulares del seguro. En los casos en que la hospitalización se produjera con urgencia bastaría con la prescripción escrita del médico de la lista de facultativos o el informe de ingreso del Centro. Pero el asegurado o en su caso sus familiares deberían comunicar la circunstancia a las oficinas de la entidad en el plazo de siete días, recabando la correspondiente autorización para que vincule económicamente a la aseguradora.
Una vez finalizado su tratamiento en Navarra, la asegurada solicitó a ASISA el pago del coste por su ingreso en Navarra, pero la aseguradora se lo negó.
Primera instancia
Dª. Florinda demandó a ASISA ante el Juzgado de Primera Instancia n.º 3 de Oviedo. El juez desestimó la demanda y absolvió a la aseguradora de realizar el pago solicitado por la demandante. La asegurada recurrió en apelación.
Audiencia Provincial
La Audiencia Provincial tuvo que dilucidar si la paciente se encontraba ante uno de los casos contemplados en el contrato de seguro o si no disponía del derecho a devolución económica.
La asegurada “acudió a un centro concertado, presentó un informe médico y se daba un supuesto de urgencia”. Asimismo, en una de las cláusulas se establecía que, en caso de urgencia hospitalaria, bastaba con la prescripción escrita del médico o el informe de ingreso del centro siempre que se comunique en un plazo de 7 días. El requisito de ser comunicado quedó acreditado, ya que los familiares lo comunicaron en el periodo pertinente.
Sin embargo, ASISA se opuso a estas pretensiones alegando que la póliza era de asistencia, no de reembolso; que “el Centro Universitario de Navarra no es centro reconocido para el caso de que se trata” y que dicho centro aparecía en la póliza como centro especial para tratamientos que hubiesen sido autorizados expresamente y que contasen con prescripción médica previa para realizar el tratamiento en el centro en cuestión. También aseguró la demandada que no hubo tal autorización y que, si bien la prescripción médica era de una doctora miembro de un centro concertado con ASISA, no constaba que la hubiese tratado y no existía tampoco un informe médico perteneciente al centro de Navarra.
Para la Audiencia, la asegurada ingresó en una clínica concertada de Navarra, se le consignó consulta, se le practicaron pruebas, se le intervino quirúrgicamente y se le trató, a lo que añadió que se cumplió el requisito de urgencia al exigirse inmediatez en el tratamiento. Esto se debía a que, de no haberse ejecutado de forma inmediata la cirugía, se habría dificultado gravemente los deseos reproductivos de la paciente y reducido su posibilidad de curación. Asimismo, existían varios informes médicos, por lo que a juicio del tribunal se cumplían los requisitos precisos para no necesitar autorización de la aseguradora.
Por todo ello, la Audiencia Provincial estimó la demanda y condenó a ASISA al pago de 20.719,24 € más los intereses pertinentes a Dª. Florinda.
Conclusión
No siempre es necesaria la vía de nulidad de las cláusulas limitativas para resolver un conflicto entre aseguradora y asegurado. En ocasiones como esta, es suficiente con la interpretación de los contratos a la vista de lo establecido en el artículo 1288 del Código Civil.
