La incapacidad permanente total es una situación que puede afectar a cualquier persona, impidiéndole realizar su profesión habitual. Especialmente en el caso de los autónomos, puede ser interesante contar con seguros que cubren la incapacidad permanente total, asegurando así la estabilidad financiera tanto del afectado como de su familia. En este artículo, exploraremos en detalle qué son estos seguros, cómo funcionan y las reclamaciones ante los Tribunales sobre los mismos.
¿Qué es la incapacidad permanente total?
La incapacidad permanente total se refiere a la situación en la que una persona queda inhabilitada para realizar todas las tareas de su profesión habitual. Esta condición puede ser causada por accidentes o enfermedades graves. Es importante entender las diferencias entre incapacidad temporal, parcial y total.
La Seguridad Social distingue entre:
- Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual.
- Incapacidad permanente total para la profesión habitual.
- Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo.
- Gran invalidez.
Es muy importante tener en cuenta que los conceptos que aplican las aseguradoras pueden no coincidir con los que emplea la Seguridad Social. Por ello es importante leer con detenimiento las condiciones generales y particulares y en su caso pedir las aclaraciones oportunas (siempre por escrito).
¿Qué diferencia hay entre una incapacidad permanente total y la incapacidad permanente absoluta?
En la situación de incapacidad permanente absoluta, la persona no puede realizar ningún tipo de trabajo. La incapacidad permanente total se refiere a los casos en los que no se puede desarrollar la profesión habitual que se venía realizando.
¿Interesa contratar un seguro que cubra la incapacidad permanente total?
Contar con un seguro de incapacidad permanente total proporciona una red de seguridad financiera en caso de que no puedas seguir trabajando en tu profesión. Los trabajadores por cuenta ajena tienen este riesgo cubierto en parte por la Seguridad Social. Pero los trabajadores autónomos, especialmente los que han estado cotizando por la cuota mínima, se pueden ver gravemente afectados en caso no poder desarrollar su actividad profesional. Este tipo de seguro puede cubrir tanto la pérdida de ingresos, como otros beneficios adicionales como asistencia médica y rehabilitación. Permite proteger al asegurado y a su familia de las dificultades financieras que se afrontarían en caso de no poder seguir trabajando en su profesión.
Tipos de seguros de vida con cobertura de incapacidad permanente total
Seguro de vida con incapacidad permanente total
Este tipo de seguro combina la cobertura de fallecimiento con la de incapacidad permanente total, proporcionando una indemnización tanto en caso de muerte como de incapacidad.
Entre las aseguradoras que ofrecen este tipo de seguros, cabe destacar Axa Vida Protect y Zurich Vida.
Seguro de incapacidad permanente total
Diseñado específicamente para cubrir la incapacidad permanente total, este seguro ofrece una indemnización directa al asegurado cuando se le declara incapacitado para su profesión habitual por el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Seguros de vida y discapacidad
Estos seguros ofrecen una cobertura integral que incluye tanto la incapacidad permanente como otras discapacidades, proporcionando una mayor seguridad y protección.
Beneficios y coberturas adicionales
Los seguros de vida con incapacidad no solo cubren la incapacidad permanente total. También pueden incluir beneficios como:
- Cobertura de gastos médicos
- Asistencia en rehabilitación
- Protección de ingresos durante el periodo de incapacidad
- Defensa jurídica.
Por ejemplo, la cobertura de incapacidad permanente total puede ayudar a cubrir los gastos vitales y los tratamientos médicos continuos. Además, algunos seguros ofrecen beneficios adicionales como asesoramiento para la reintegración laboral o formación en nuevas habilidades. En todo caso, se debe estar las condiciones que pacte con su aseguradora.
Cómo elegir el mejor seguro para incapacidad permanente total
Elegir el seguro de vida por incapacidad permanente adecuado puede ser complejo. Aquí hay algunos consejos para ayudarle:
- Evalúa tus necesidades personales y profesionales.
- Compara diferentes pólizas y sus coberturas.
- Consulta con un asesor legal o financiero.
- Considera los beneficios adicionales y las exclusiones.
- Revisa en la Memoria de la DGSFP las aseguradoras más conflictivas y evita contratar con ellas
Es esencial revisar detalladamente las condiciones de cada póliza, entender las exclusiones y asegurarse de que la cobertura se adapte a tus necesidades específicas. La asesoría de un abogado especializado puede ser invaluable para tomar una decisión informada.
¿Cuáles son las principales exclusiones por las aseguradoras?
Las pólizas de seguro de incapacidad permanente total en España suelen tener varias exclusiones comunes. Estas son algunas de las principales:
- Accidentes Voluntarios:
- Lesiones autoinfligidas deliberadamente por el asegurado.
- Accidentes causados en estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas.
- Participación en Actos Delictivos:
- Lesiones resultantes de la participación en actividades ilegales o delictivas.
- Deportes de Riesgo:
- Accidentes ocurridos durante la práctica de deportes de alto riesgo como parapente, puenting, motocross, etc.
- Enfermedades Preexistentes:
- Problemas de salud existentes antes de la contratación del seguro que no fueron declaradas.
- Imprudencia o Negligencia Grave:
- Lesiones causadas por actos de imprudencia temeraria o negligencia grave por parte del asegurado.
- Enfermedades Cardiovasculares Específicas:
- Condiciones como infartos o embolias pueden estar excluidas, especialmente si hay un historial previo no declarado.
- Guerra, Terrorismo y Desastres Naturales:
- Lesiones o incapacidades resultantes de actos de guerra, terrorismo o desastres naturales.
Estas exclusiones varían según la aseguradora y la póliza específica. Es fundamental leer cuidadosamente las condiciones de cada póliza para conocer todas las exclusiones aplicables.
¿Cómo reclamar a la aseguradora?
Una vez producida la situación de incapacidad permanente total, se debe dirigir una comunicación fehaciente a la aseguradora. Se debe tener constancia de que han recibido tu reclamación. Lo más recomendable es hacerlo por burofax con acuse de recibo y certificación de contenido.
¿Puede la aseguradora pedir informaciones adicionales?
La aseguradora puede pedir información adicional al asegurado sobre su historial clínico.
Es mejor facilitárselo. Si no se le proporciona en este momento a la aseguradora, esta lo podrá obtener a través del Juez en la audiencia previa dentro del procedimiento judicial. Para plantear una reclamación, debemos contar con que la aseguradora tendrá acceso a todo el historial médico.
¿Cómo consigo mi historial médico?
Debes solicitarlo a los hospitales o centros médicos en los que has sido atendido.
Es importante saber que tienes derecho a que te entreguen tu historial médico porque así lo recoge el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Normalmente, los Hospitales piden una instancia en su formato. Si no responden, tu abogado puede ayudar a que te la faciliten.
¿Debo comunicar mis problemas de salud a la aseguradora, posteriores a la contratación?
No, no se deben comunicar los agravamientos del estado de salud del asegurado.
Así se prevé expresamente en el artículo 11 apartdo 2 de la Ley del Contrato de Seguro:
2. En los seguros de personas el tomador o el asegurado no tienen obligación de comunicar la variación de las circunstancias relativas al estado de salud del asegurado, que en ningún caso se considerarán agravación del riesgo.
¿Cuál es el plazo para reclamar el seguro de incapacidad permanente total?
El plazo son cinco años desde que se produjo el siniestro previsto en la póliza, según establece el artículo 23 de la Ley del Contrato de Seguro.
Es un plazo de prescripción, es decir, se interrumpe con una reclamación que podamos probar.
Si la aseguradora no accede a indemnizar, la única posibilidad será acudir a un despacho de abogados especializado en seguros.
¿Qué documentación debo proporcionar a los abogados para la reclamación?
Para gestionar una reclamación frente a la aseguradora, necesitaremos la siguiente información:
- Relato de los hechos: circunstancias que te condujeron a la incapacidad permanente total.
- Información precontractual del seguro: folletos, trípticos, publicidad… cualquier información previa a la contratación que pudieron dar. Emails o intercambio de correspondencia que pudiese haber.
- Información contractual: Póliza de seguro y cuestionario de salud. El cuestionario de salud es lo más relevante.
- Justificante pagos de la prima.
- Resolución de la Incapacidad Permanente Total.
- Historial médico
- Informe de vida laboral
- Reclamaciones realizadas, tanto a aseguradora como a otras entidades (DGSFP).
- Respuestas de la aseguradora.
¿Qué alegan las aseguradoras para negarse al pago?
Las aseguradoras que niegan el pago de la indemnización alegan que se faltó a la verdad en el momento de rellenar el cuestionario de salud (artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro) o que había una «enfermedad preexistente».
También es frecuente que se alegue el impago de la prima, que el contrato no estaba vigente en el momento de producción del siniestro, o la falta de cobertura.
Por último, es desgraciadamente habitual que nieguen la indemnización diciendo que la resolución de la Seguridad Social es revisable a los dos años.
¿Qué hacer si la aseguradora se niega a indemnizar?
Desgraciadamente, es muy frecuente que las aseguradoras se nieguen a indemnizar.
En ese caso, lo más conveniente es contactar con un despacho de abogados especialista en seguros.
¿Cuáles son las estadísticas ante los Tribunales?
En el año 2023 se han emitido dos sentencias por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo: La STS de 20 de junio de 2023 redujo la indemnización por incapacidad permanente total al entender que hubo una concurrencia de culpas en un accidente de tráfico. Por su parte l STS de 27 de octubre de 2023 estimó sustancialmente la demanda del asegurado.
En cuanto a las Audiencias Provinciales, en el 62% de las sentencias se falló a favor de las aseguradoras y en el 38% a favor de los clientes.
Se impusieron costas de la primera instancia en el 71% de los casos.
Estos son los resultados de todas las reclamaciones que se recogen en bases de datos.
¿Cual es el siguiente paso?
Para mejorar las estadísticas a tu favor, debes reclamar con abogados expertos en reclamaciones de seguros. Un abogado experto solamente llevará el caso ante los Tribunales so las posibilidades de éxito para el cliente son altas. Si existe un alto riesgo de desestimación, el abogado te recomendará no llegar a juicio.
En Burguera Abogados somos especialistas en seguros.
La primera consulta es gratuita.
Si necesitas asesoría legal sobre como reclamar lo que te corresponde, rellena este formulario. Nuestro equipo de abogados especializados en seguros está aquí para reclamar tus derechos.
