Categoría: Sentencias seguro invalidez
No puede apreciarse dolo cuando el asegurado no contestó personalmente al cuestionario de salud en el seguro de vida
Si se declaran las patologías, el beneficiario tiene derecho al cobro del seguro de vida
La oscuridad sobre la incapacidad permanente debe interpretarse a favor del asegurado
La Audiencia Provincial de La Coruña establece que la incapacidad sufrida por un integrante de la Armada es equivalente a una incapacidad permanente absoluta
En su sentencia, la Audiencia ha estimado que las circunstancias del recurrente eran las más próximas al estado de incapacidad absoluta del seguro colectivo de las fuerzas armadas. Ante la oscuridad de la póliza, se debe hacer una interpretación “contra proferentem”.
Resumen
La Sección Sexta de la Audiencia Provincial de La Coruña, en su resolución n.º 123/2023, de 3 de mayo, ha sentenciado que un demandante que fue militar al que se le diagnosticó distimia (trastorno depresivo persistente), al impedirle ejercer su profesión, tenía derecho a que se le reconociese la incapacidad permanente absoluta, pese a que podía ejercer otras actividades fuera del ámbito militar.
Antecedentes de hecho
D. Nicanor era integrante de la Armada Española. Se le diagnosticó distimia, que le imposibilitó ejercer sus funciones militares con normalidad, si bien podía realizar otras tareas del ámbito civil.
Reclamó a CAJA DE SEGUROS REUNIDOS COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. (en adelante, CASER), quien gestionaba el seguro colectivo suscrito por el Ministerio de Defensa para los integrantes de las Fuerzas Armadas, el pago la una indemnización por invalidez permanente absoluta. Sin embargo, la aseguradora entendió que se trataba de una incapacidad permanente parcial.
Primera Instancia
D. Nicanor interpuso demanda frente a CASER. El Juzgado de Primera Instancia nº 5 de Santiago de Compostela, la estimó parcialmente al considerar que la situación del demandante se asemejaba a lo dispuesto para la “pérdida orgánica o funcional de los miembros, órganos o facultades del Asegurado”, rechazando que se le indemnizase por una Invalidez Permanente Absoluta.
Por todo ello, el juzgado obligó a la compañía a abonar al actor 9.000€ más sus correspondientes intereses.
Audiencia Provincial
D. Nicanor recurrió el fallo, alegando que “el juzgador de instancia ha infringido la doctrina jurisprudencial sobre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas, que se ha infringido el artículo 1288 CC, el artículo 80.2 de la Ley de consumidores y usuarios” y otros tantos aspectos.
La Audiencia, por su parte, sobre la base de la jurisprudencia del Tribunal Supremo establecida en la sentencia 375/2011, de 7 de junio, consideró que el juzgado de primera instancia contrarió el artículo 1288 del Código Civil al hacer una interpretación en perjuicio del asegurado. También manifestó que existía duda sobre la situación del asegurado, pues la incapacidad permanente total no encajaba ni en la pérdida de órganos o facultades ni en la incapacidad permanente absoluta. Por ello, con base al principio “contra proferentem” (es decir, beneficiando a quien no redactó las cláusulas), correspondía otorgar la situación de incapacidad permanente absoluta al demandante.
“Consideramos que el juzgador de instancia, al interpretar que dicha invalidez permanente total debe ser baremada con arreglo a la cobertura de pérdida de miembros, órganos o facultades, ha realizado una interpretación contraria al artículo 1288 CC al ir contra el asegurado. Las condiciones generales introducen una duda sobre la cobertura de la incapacidad permanente total al distinguir únicamente dos situaciones que no se corresponden estrictamente con la situación padecida por el demandante y así se reconoce en la sentencia apelada cuando dice que no figura expresamente prevista dicha contingencia. Entendemos que la interpretación contra proferentem más adecuada, ante las circunstancias del contrato y la falta de una previsión específica, es la de entender que la incapacidad que padece el demandante es equivalente a una incapacidad permanente absoluta.”
Por todo lo expuesto, la Audiencia Provincial de La Coruña condenó a CASER a indemnizar con 45.000€ al demandante.
Conclusión
En caso de falta de claridad en el clausulado de la póliza de seguro, la interpretación debe hacerse “contra proferentem” y a favor del asegurado.
En un seguro de incapacidad permanente la condición de «irreversible» se debe valorar según la póliza
