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Esta guía persigue hacer una breve aproximación al procedimiento y los elementos clave para reclamar un seguro de invalidez
Tras analizar la naturaleza del contrato de seguro -en particular, el de invalidez- y sus elementos característicos, entraremos a estudiar las vías de acción y algunas precisiones jurisprudenciales.
Legislación aplicable a los contratos de seguro de invalidez
La norma básica en materia de seguros es la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LCS). Ésta, en su art. 1, define el contrato de seguro como:
<<aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas>>.
Se configuran por este artículo los elementos materiales del contrato de seguro:
1.-La prima o precio del seguro. Pagarla es la obligación principal del tomador del seguro, y se calcula teniendo en cuenta la probabilidad de que se actualice el riesgo y la cuantía de la indemnización procedente.
2.-El riesgo. Es la eventualidad que se protege por medio del contrato de seguro. Su concurrencia debe ser posible, pero incierta, y en el caso de que se actualice, el beneficiario cobrará la indemnización estipulada. Es por ello que se llama “aleatorios” a los contratos de seguros.
Por supuesto, se requiere que el riesgo a cubrir sea, además de incierto y aleatorio, concreto, lícito y de contenido económico. La ausencia de estos rasgos podría determinar la nulidad del contrato.
3.-La indemnización. Pagarla es la obligación principal del asegurador, desde el momento en que concurre el riesgo asegurado.
En concreto, los seguros de invalidez entran dentro de la categoría de “seguros de personas”, regulados en el Título III de la LCS (arts. 80 y correlativos). En concreto, un seguro de personas es aquel que:
<< […] comprende todos los riesgos que puedan afectar a la existencia, integridad corporal o salud del asegurado>>.
La tipología del Título III de la LCS comprende los seguros:
- sobre la vida,
- de accidentes,
- de enfermedad y asistencia sanitaria, y
- de decesos y dependencia.
Por tanto, el seguro de invalidez es un tipo específico, que combina elementos de los anteriores. La única referencia a la invalidez que hace la LCS en su Título III se encuentra en el art. 100, regulador del contrato de accidentes:
<<Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte>>.
Sin embargo, es evidente que la invalidez no sólo puede provenir de un accidente. A su vez, tampoco se identifica plenamente con la dependencia, cuyo seguro se regula en el art. 106 ter, ya que hay situaciones de invalidez con las que no necesariamente concurre la dependencia.
Por tanto, habrá que estar a lo estipulado en el clausulado de la póliza de seguro para determinar qué cubre exactamente cada seguro de invalidez. Ello sin perjuicio de que la normativa antes citada se aplique supletoriamente.
Al margen de esta tipología, lo cierto es que los seguros sobre las personas pueden clasificarse en:
- Seguro de decesos: el riesgo cubierto es el del fallecimiento del asegurado.
- Seguro de supervivencia: el riesgo cubierto es que el asegurado sobreviva más allá de cierta fecha. Suele emplearse como seguro de rescate de productos financieros, como los planes de ahorro.
- Seguros de incapacidad: el riesgo cubierto es que la persona quede en una situación de incapacidad, en el grado pactado. Generalmente, se asegura el grado de incapacidad que permite a la persona obtener ciertas rentas.
Por supuesto, a estas categorías generales podrían añadirse combinaciones de las mismas.
La cobertura de la invalidez no se suele comercializar autónomamente. No porque no se pueda, sino porque no es un producto muy popular. Pero lo cierto es que presenta una frecuente litigiosidad. ¿Cómo puede ser esto?
La causa se encuentra en que las entidades financieras sí comercializan esta cobertura, como parte de los seguros de vida-riesgo que vinculan a los préstamos que conceden o a la comercialización de productos financieros como tarjetas de crédito. Esta práctica cumple una doble función.
1.- Por un lado, el banco se asegura de que recuperará el dinero prestado, pues en caso de que el prestatario fallezca o quede inválido, el banco cobrará el seguro como beneficiario que es del mismo.
2.- Por otro lado, las entidades financieras suelen aconsejar al prestatario que concierten el seguro de vida e invalidez con compañías aseguradoras de su mismo grupo empresarial. De este modo, incrementan el volumen de negocio de la sociedad
Cuando la entidad financiera procede de este modo, se denominan:
*Seguro de amortización. Al seguro de vida e invalidez, ya que su finalidad real es amortizar el préstamo por medio de su indemnización si ocurre el riesgo.
*Contratos vinculados. A los contratos de préstamo y de seguro de amortización, ya que el cliente sólo está interesado en el primero, pero el banco impone el segundo.
Cabe recordar que una entidad financiera no puede obligar al prestatario a concertar un contrato de seguro. Sin embargo, lo habitual es que condicione la concesión del crédito a la contratación del seguro. Es por ello por lo que emplea esa denominación de “contratos vinculados”, pues si no fuera por este motivo, el cliente no estaría concertando el seguro de vida e incapacidad.
Además, en caso de que el banco obligue a contratar un seguro de amortización para conceder el préstamo, hay que señalar que el cliente no está obligado a celebrarlo con la aseguradora que la financiera le haya propuesto.
Elementos personales del seguro de invalidez: Tomador y asegurador. Asegurado y beneficiario
Ya se han expuesto los elementos materiales y formales del seguro. Pero para comprender a la perfección esta institución, todavía queda por analizar los elementos personales. El contrato de seguro es de naturaleza bilateral lo que significa que se celebra entre dos contratantes, que se reconocen derechos y obligaciones recíprocos.
Estas personas contratantes son:
- Tomador: es la persona que concierta el seguro con el asegurador.
- Asegurador: es la persona jurídica que asume los riesgos, haciendo propios el derecho a cobrar la prima y la obligación de pagar la indemnización, si aconteciera el riesgo.
Sin embargo, los roles que intervienen en el contrato de seguro van más allá de las partes que lo celebran:
- Asegurado: es la persona respecto a la cual se cubren los riesgos. Si éstos se actualizaran en su persona, el asegurador deberá indemnizar al beneficiario. Cuando el asegurado y el tomador no sean la misma persona, ambos deben intervenir en la celebración del contrato.
- Beneficiario: es la persona que cobra la indemnización del asegurador, en el momento en que se actualiza el riesgo. Lo designa y revoca el tomador del seguro
Las figuras de asegurado y beneficiario pueden recaer sobre el tomador o sobre terceras personas. Por ejemplo, recaen sobre la misma persona cuando uno va a contratar un seguro de accidentes para el caso de sufrir alguno. Pero recaen sobre diferentes personas cuando lo que se contrata es un seguro de decesos: dado que el asegurado habrá fallecido, el beneficiario tiene que ser una tercera persona.
En realidad, la naturaleza del contrato de seguro es bastante sencilla en este aspecto: aparecen dos personas que celebran el contrato y ostentan las obligaciones principales (pagar la prima y la indemnización). Y se suman dos roles que pueden distribuir entre sí o asignar a terceros, y que definen el transcurrir del contrato (activar el riesgo y cobrar la indemnización).
En los casos de los seguros de amortización, el tomador es el prestatario y el asegurador una compañía de seguros, generalmente del mismo grupo que el prestamista. Por otro lado, el asegurado es el propio tomador y el beneficiario es el prestamista.
Por tanto, si el prestatario (tomador y asegurado) fallece o queda en situación de invalidez (riesgo), la compañía de seguros (asegurador) indemnizará a la entidad financiera prestamista (beneficiario) el importe que reste por amortizar del préstamo.Como se ve, la compañía financiera consigue de este modo evitar riesgos de impagos por muerte o invalidez.
Plazos a considerar en el seguro de invalidez
Como se ha venido detallando, la obligación principal del tomador del seguro es pagar la prima del mismo. Por ello, la LCS sanciona el incumplimiento de esta obligación en su art. 15. Cuando el tomador no abone la primera prima -o la única-, la aseguradora puede:
- Resolver el contrato, denunciándolo.
- Exigir, en vía ejecutiva y con base en la póliza, el pago de la prima.
En cualquier caso, la aseguradora no está obligada a pagar la indemnización cuando el siniestro ocurra antes del pago de la primera prima.
El resto de primas están menos protegidas, ya que su impago se limita a suspender la cobertura. En este caso, se emplean los siguientes plazos, a contar desde el incumplimiento del pago:
- Tras un mes desde el vencimiento, se suspenderá la cobertura. Durante el período de suspensión, la aseguradora sólo puede exigir el pago de la prima del período en curso. Asimismo, no deberá indemnizar al beneficiario si se actualiza el riesgo.
- El asegurador dispondrá de seis meses desde el vencimiento de la prima para reclamar su pago. En caso contrario, se presumirá extinguido el contrato.
En caso de que el contrato no se resuelva o extinga, se rehabilitará a las 24 horas del día en que el tomador pague la prima debida.
Otros plazos en los seguros de invalidez
Los plazos fundamentales establecidos en la Ley de Contratos de Seguro son el de comunicación del siniestro y el de prescripción de la acción de reclamación.
Plazo de comunicación del siniestro
De acuerdo con el art. 16 de la LCS, la comunicación del siniestro a la aseguradora es un deber que recae sobre el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario. Además, se le deberá informar de las circunstancias y consecuencias en que haya ocurrido el siniestro. En caso contrario, podría perderse el derecho a la indemnización, siempre que el declarante obre con dolo o culpa grave.
La ley otorga un plazo de siete días desde el conocimiento del siniestro para comunicarlo, aunque esta norma es dispositiva, por lo que puede ampliarse en la póliza, por acuerdo entre las partes.
Es importante respetar este plazo, ya que, de incumplirse, la LCS permite al asegurador resarcirse de los daños y perjuicios que haya sufrido a causa de la falta de esta declaración. Nótese que los efectos positivos para la aseguradora se limitan a que se le permita reclamar esta reparación, y no a minorar la cuantía de la indemnización o a denegarla, como a veces pretenden hacer las aseguradoras.
Además, la ley prevé que la compañía aseguradora no pueda prevalerse del uso antisocial de esta previsión. Establece en este sentido que el asegurador pierde su derecho a reclamar la indemnización de los daños y perjuicios sufridos cuando haya tenido noticia del siniestro, aunque fuera por otro medio.
En definitiva, la aseguradora no puede beneficiarse de fingir que desconoce que ocurrió el siniestro. Pero en todo caso es el tomador, asegurado o beneficiario quien deberá declararle el mismo, detallando sus circunstancias, para que la aseguradora le reconozca su indemnización.
Peor es la sanción que se impone al tomador o asegurado si, con dolo o culpa grave oculta información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, porque podrá perder el derecho a la indemnización. Por supuesto, esta información detallada no se somete al plazo anterior.
Plazo de prescripción de la acción de reclamación
Éste es el plazo que más le puede interesar a quien ha recibido una negativa por parte de la aseguradora a la hora de cobrar su indemnización. Según el art. 23 LCS:
<<Las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de dos años si se trata de seguro de daños y de cinco si el seguro es de personas>>.
Por tanto, transcurridos cinco años desde la negativa de la aseguradora, la acción prescribirá y el derecho no podrá hacerse efectivo por vía judicial. Esto significa que el plazo puede (y debe) interrumpirse periódicamente, realizando reclamaciones extrajudiciales de las que quede constancia fehaciente, como es el burofax o es e-mail certificado, que pueden remitirse por conducto de los colegios de abogados.
Los contratos vinculados y los seguros de amortización
Lamentablemente, ha sido habitual la práctica de comercializar seguros de amortización, vinculados a los préstamos hipotecarios, por medio de técnicas de venta agresivas. Al beneficiar únicamente al banco, generando además un perjuicio para el consumidor, los contratos vinculados y seguros de amortización han sido objeto de abundante litigiosidad.
Así, la entidad financiera garantiza su crédito, genera negocio a la entidad aseguradora de su grupo y, habitualmente, incluso cobra una comisión. El cliente, sin embargo, lo único que consigue es que la financiera acceda a concederle el préstamo. De hecho, en la mayoría de las ocasiones, la cuantía de la indemnización de un seguro de amortización se limita a la cuantía que queda por amortizar del préstamo hipotecario al que se vinculó.
Esta forma de colocación conlleva que, en muchas ocasiones, el seguro de amortización se suscriba tras pasar una declaración de salud muy superficial. Incluso hay ocasiones en las que es el propio agente comercial de la aseguradora quien rellena el formulario.
Nótese que el hecho de que sea el comercial quien rellenó el formulario, no libera al tomador del seguro de su obligación de declarar el riesgo, y la STS de 4 de diciembre de 2.014 lo recuerda del siguiente modo:
<<el tomador no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario fuera rellenado por el personal de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de aquella, pues lo verdaderamente relevante es que, por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante>>.
El problema aparece cuando el cliente firma esta declaración de salud, genérica y ambigua, como si fuera un mero acto de trámite burocrático, y posteriormente ocurre el riesgo.
Por ejemplo, personas con problemas cardiovasculares que terminan sufriendo una trombosis o un infarto, y que cuando ellos mismos o sus causahabientes reclaman la indemnización, reciben una negativa por parte de la aseguradora, que alega que el cliente ocultó sus problemas de salud. ¿Y cómo no iba a hacerlo, si no se le preguntó por ellos?
Lo primero que hay que destacar respecto a los contratos vinculados es que el banco no puede obligar al consumidor a celebrar el contrato de seguro con la aseguradora que propone. Pese a ello, habitualmente fuerza al cliente, o se le asesora, de tal modo que éste termina asegurándose con la compañía sugerida, que habitualmente forma parte del mismo grupo empresarial que el prestamista.
De este modo, el banco consigue cobrar una comisión por colocar el seguro, a la vez que incrementa la cartera de clientes de la aseguradora de su grupo. Es así como los bancos han llegado a controlar el 70% de los seguros vida-riesgo.
Al controlar semejante cupo de mercado, los bancos han terminado distorsionando el mismo. Por ejemplo, es una práctica generalizada ofrecer un seguro de vida-riesgo vinculado a otro producto, como podría ser un préstamo hipotecario. Para facilitar la contratación, el banco ofrece al cliente un descuento en el mismo, o una mejora de las condiciones. Pero para absorber este descuento, el propio banco “infla” el precio del seguro, de modo que al final de la operación, el cliente no ha ahorrado un céntimo.
Pero la problemática respecto a estos contratos vinculados va más allá de que se fuerce al cliente a celebrarlos, ya que por el modo de cumplimentar el formulario de salud (al que nos referiremos más adelante), muchas veces las compañías aseguradoras han denegado el pago de indemnizaciones. Al denegar el pago, el prestatario o sus causahabientes se encuentran con que tienen que terminar de pagar un préstamo, y que el banco nada hace por reclamar a la aseguradora el pago de la póliza.
Al respecto de este proceder, la SAP Barcelona de 26 de febrero de 2.018, recuerda que este proceder atenta contra las buenas prácticas:
<<En materia de contratos de seguro vinculados a un contrato principal de préstamo existe una jurisprudencia según la cual la entidad financiera prestamista tiene el deber de ejercer previamente la acción de cumplimiento contra la aseguradora>>.
Lo cual, en principio, impediría que el banco reclamara directamente al tomador del seguro, sin actuar previamente contra la aseguradora.
Estas situaciones sólo pueden resolverse en sede judicial, y es importante contar con una buena dirección letrada para tener éxito en la reclamación. Llegados a este punto, la única salida será demandar a la aseguradora, para que abone al beneficiario (la entidad prestamista) el importe de la indemnización, y éste amortice la hipoteca.
Los deberes de información y declaración. El formulario de salud
El formulario de salud es un cuestionario que la entidad aseguradora debe formular al tomador del seguro, a fin de evaluar adecuadamente el riesgo. En él, debe preguntar sobre todos los extremos que puedan tener relevancia a la hora de que la contingencia cubierta se actualice.
La mayoría de las veces que la compañía evita el pago de la indemnización, lo hace alegando que el asegurado mintió u ocultó información al responder a este formulario. También, en ocasiones, se excluirán indemnizaciones derivadas de dolencias que se ya se padecían en el momento de suscribir el seguro.
Por lo anterior, el formulario de salud es un punto caliente de las reclamaciones de seguros de invalidez.
El art. 10 de la LCS establece el deber de declaración del riesgo por parte del tomador del seguro:
<<El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.
Cuando el tomador del seguro incumple este deber, la ley permite que el asegurador, en plazo de un mes desde que conozca este incumplimiento, rescinda el contrato comunicándolo al primero. Cuando el asegurador no haya procedido con dolo o culpa grave, persistirá su derecho al cobro de las primas hasta el momento en que declare su rescisión.
Además, si el asegurador conociera esta inexactitud u ocultación después de haber ocurrido el siniestro, podrá reducir la indemnización, en la proporción correspondiente a la diferencia entre la prima cobrada y la que habría correspondido, de haberse declarado el riesgo íntegra y verazmente.
Por último, si el tomador del seguro ocultó esta información con dolo o culpa grave, el asegurador quedará liberado del pago de la indemnización, por lo que este es uno de los caballos de batalla que emplean las aseguradoras cuando son demandadas.
Según la jurisprudencia actual, este deber de declaración del riesgo se limita a un deber de respuesta. Así, es la compañía aseguradora la que debe formular preguntas al tomador para determinar el riesgo. En este sentido se pronunció la STS de 17 de febrero de 2.016.
<<dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos>>.
Como tal deber de respuesta, cuando la aseguradora plantea incorrectamente su formulario, debe acarrear con sus consecuencias. Así lo recuerda, entre otras, la STS de 17 de febrero de 2.004:
<<si la entidad aseguradora no exige el cuestionario [o declaración correspondiente] debe pechar con las consecuencias […] porque [en el régimen de la LCS] no hay propiamente un deber de declaración, sino de respuesta […]>>.
O también en STS de 4 de octubre de 2.017:
<<el deber del tomador de declarar el riesgo se configura como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunte el asegurador, sobre el que recaen las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto>>.
Por ello, las preguntas planteadas en el cuestionario no pueden ser estereotipadas o excesivamente generales, porque de lo contrario, podría considerarse que el tomador en ningún caso incumplió su deber de declaración. A fin de cuentas, debe ser la aseguradora la que evalúe los riesgos, y por tanto es la única que sabe exactamente qué información debe solicitar.
Asimismo, la jurisprudencia es unánime a la hora de determinar las consecuencias del incumplimiento de declaración del riesgo. Por ejemplo, la STS de 4 de diciembre de 2.014 sistematiza las mismas del siguiente modo:
<<a) La facultad del asegurador de ‘rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro’.
b) La reducción de la prestación del asegurador ‘proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo’. Esta reducción se produce únicamente si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión.
c) La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, según el artículo 10 II, último inciso, LCS, ‘(s) i medió dolo o culpa grave del tomador del seguro>>.
Es decir, que la aseguradora sólo podrá liberarse del pago de la indemnización cuando el tomador del seguro haya ocultado información relativa al riesgo mediante dolo o culpa grave.
El dolo y la culpa grave se entienden concurrentes en los casos en que el tomador persigue engañar al asegurador, aunque no busque dañarle. En concreto, la STS de 1 de mayo de 2.007, define el dolo como:
<<[la] reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo>>.
Además, se acepta que el tomador no declare sobre aquellas circunstancias que desconociera cuando contrató el seguro, así como aquellas que sean tan manifiestas que la otra parte contratante pueda percibirlas a simple vista.
En el primer sentido, la STS de 2 de diciembre de 2.014 afirma, sobre la magnitud del incumplimiento:
<<para que pueda apreciarse una infracción de este deber de declaración del riesgo porque el descrito es diverso del real, es necesario que la discordancia sea relevante, porque las circunstancias en las que se basó la valoración del riesgo hubieran influido en las condiciones en que se contrató el seguro y en la decisión del asegurador de aceptar el contrato>>.
Y al respecto de las circunstancias manifiestas, dice la SAP Valencia de 5 de febrero de 2.018:
<<En nuestro caso, ha quedado acreditado que las dolencias omitidas en la declaración de salud, que habían motivado la declaración de invalidez, estaban asociadas a deformaciones físicas y a limitaciones funcionales de movilidad evidentes, y necesariamente apreciables a simple vista. Esto es, eran evidentes a la vista del empleado de la Caja que, por cuenta de la compañía aseguradora, concertó con el tomador el seguro de vida vinculado al préstamo hipotecario. Eso significa que fue quien contrataba por la aseguradora quien obvió estas evidentes dolencias y admitió que no aparecieran reflejadas en la declaración de salud, por las razones que fueran, pero con el consiguiente efecto de que esta divergencia entre el riesgo declarado y el riesgo real, al tiempo de concertarse el seguro, no pudiera ser debida a una conducta dolosa o con culpa grave del tomador del seguro.>>.
Intereses del art. 20 de la Ley del Contrato de Seguro
El art. 20 LCS impone al asegurador unos intereses con finalidad preventiva-sancionadora, para el caso de que incurra en mora a la hora de pagar la indemnización al beneficiario. Según su punto 4º,
<<La indemnización por mora se impondrá de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial.
No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100>>.
El propio art. 20, en su punto 8º regula una causa de exención de tal interés. Cuando el retraso en el pago esté fundado en causa justificada o no fuera imponible al asegurador, no se aplicarán los intereses moratorios.
A consecuencia de ello, cuando las compañías aseguradoras no pagan sus indemnizaciones, recurren al art. 20.8 LCS para tratar de evitar que se les impongan estos intereses. Sin embargo, como se ha dicho, la imposición de estos intereses tiene cierto carácter sancionador, por lo que la jurisprudencia ha realizado una interpretación restrictiva de esta causa de exención. En palabras de la STS de 8 de febrero de 2.017,
<<Esta interpretación descarta que la mera existencia de un proceso, el mero hecho de acudir al mismo constituya causa que justifique por sí el retraso, o permita presumir la racionabilidad de la oposición. El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación misma de indemnizar>>.
No es infrecuente que las compañías aseguradoras acudan a los Tribunales tratando de doblegar la interpretación de sus propios contratos, y cabe recordar que quien oscurece una cláusula no puede beneficiarse de ella, a tenor del art. 1.288 CC.
Los argumentos típicos de las aseguradoras
Cuando las aseguradoras deniegan el pago de las indemnizaciones, suelen hacerlo en base a los arts. 10 y 89 de la LCS, alegando que la enfermedad o lesión que originó la incapacidad ya existían al celebrarse el contrato y el tomador las ocultó.
Aquí, la cuestión radica en que como dice la SAP Murcia de 17 de marzo de 2.016 (entre otras) la buena fe se presume, pero la mala debe probarse:
<<la carga de la prueba del dolo o culpa grave corresponde a la aseguradora que es la que las invoca para liberarse de las obligaciones asumidas al suscribir la póliza del seguro pues el dolo no se presume>>.
Como hemos visto, el art. 10 permite a la aseguradora reducir el importe de la indemnización cuando no se cumpliera adecuadamente el deber de declaración del riesgo, y le habilita para denegar la indemnización si esto ocurrió mediando dolo o culpa grave del asegurado.
Por su parte, el art. 89 determina la aplicación de las normas generales a los seguros de vida. Además, impide que el asegurador impugne el contrato después de transcurrir el primer año desde su conclusión. Impedimento que decae cuando el tomador actuara con dolo, por lo que esta es la vía que siguen las aseguradoras para impugnar los contratos de vida-riesgo que incluyen la cobertura de incapacidad.
Como particularidad de esta norma, si la incorrección radica en la edad declarada, la prima deberá ser ajustada, devolviéndose el exceso a quien lo haya abonado.
Por último, respecto a los intereses moratorios, las compañías de seguros tienden a alegar que el proceso judicial era necesario para determinar la procedencia o improcedencia de la indemnización. Como hemos visto, acogerse a esta eximente, recogida en el art. 20.8 LCS no es tan sencillo, ya que el carácter sancionador de los intereses moratorios ha llevado a la jurisprudencia a realizar una interpretación restrictiva del precepto.
Y ello porque es común que la aseguradora obligue al beneficiario del seguro a reclamarle por vía judicial, llegando a ampararse en acciones propias como haber estipulado cláusulas oscuras o no haber solicitado la documentación necesaria para evaluar el siniestro.
Por qué contar con un abogado especialista en seguros de invalidez
Se ha analizado la complejidad de los seguros de invalidez, especialmente en el momento en que aparecen como contratos vinculados, lo que ocurre en la mayoría de los casos. Por eso, es importante contar con una dirección letrada especializada.
Cada uno de los elementos de un contrato de seguro tiene un tratamiento procesal particular. Así, no se atacan del mismo modo las condiciones generales de contratación que las cláusulas negociadas individualmente, y ambas pueden concurrir en la misma póliza.
Además, antes de meterse a litigar conviene reclamar extrajudicialmente a la compañía de seguros, para intentar evitar pasar por los juzgados. Si esto es necesario, habrá que presentarse en ellos con una estrategia procesal bien articulada.
El abogado que vaya a llevar la defensa del asunto, debe tener acceso a la siguiente documentación:
- Propuesta de seguro.
- Póliza del mismo, incluyendo estipulaciones particulares y condiciones generales.
- Cuestionario de salud.
- Informes médicos y, en su caso, peritajes clínicos.
- Toda comunicación con la aseguradora y, en su caso, con la entidad bancaria.
A la vista de la misma, un abogado especializado podrá anticiparse a los argumentos de la aseguradora, que van en la línea de lo que aquí hemos señalado. Al ir siempre un paso por delante, será más fácil que el abogado pueda defender adecuadamente los intereses de su cliente, en una reclamación de un seguro de invalidez.
