Seguro de Vida y Cuestionario de Salud Genérico
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Si las preguntas del cuestionario de salud son genéricas, el asegurado no incurre en dolo ni culpa grave. Y la aseguradora debe indemnizar.
En esta entrada revisamos la Sentencia de la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Pontevedra de 9 de enero de 2023. Para la Sala, el asegurado fallecido no contestó negligentemente a las preguntas del cuestionario de salud porque eran muy genéricas. Todo ello, a pesar de sus antecedentes médicos.
El asegurado no obró con dolo o culpa, pese a que “estaba diagnosticado de hipertensión arterial y sometido a tratamiento con Ramipril” desde julio de 2013. A juicio del tribunal, las preguntas del cuestionario de salud eran demasiado genéricas y, por lo tanto, el fallecido creía estar contestando correctamente.
Antecedentes
D. Jesús María suscribió en noviembre de 2017 una póliza de seguro vinculada a un préstamo por la que aseguraba su fallecimiento con el importe de 12.000, siendo la entidad Abanca beneficiaria del saldo pendiente de la operación vinculada. En caso de existir diferencia positiva, se debía abonar a su cónyuge.
En agosto de 2019 falleció el asegurado por una cardiopatía a causa de un infarto. Desde 2013 estaba diagnosticado de una hipertensión no complicada y que estaba siendo tratado con Ramipril. Además, consumía alcohol y tabaco.
Primera instancia
Dª. Sofía demandó a la entidad Abanca Vida y Pensiones de Seguros y Reaseguros, solicitando, en virtud de un contrato de seguro de vida, la cancelación de un préstamo personal suscrito en noviembre de 2017, la devolución del saldo pendiente de amortización en el momento de la muerte del tomador y el pago de las indemnizaciones previstas en la póliza.
El Juzgado de Primera Instancia nº 11 de Vigo desestimó la demanda, el entender que el tomador obró con culpa grave, ya que estaba diagnosticado de hipertensión arterial y sometido a tratamiento con Ramipril desde julio 2013. También se le había diagnosticado abuso crónico de alcohol y de tabaco.
Audiencia Provincial
La Audiencia de Pontevedra consideró que la cuestión a dilucidar era si el asegurado había ocultado datos relevantes de su salud. Para ello se refirió a la abundante jurisprudencia del Tribunal Supremo, en la que se consideraba que no existía ocultación si existían en el cuestionario preguntas sobre salud demasiado genéricas o ambiguas.
Citó la STS de 29 de abril 2021, 2 de diciembre 2021:
» De la muy copiosa jurisprudencia de esta sala sobre la interpretación del art. 10 LCS (p . ej., senten cias 661/2020, de 10 de diciembre, 647/20 20, de 30 de noviembre, y 639/2020 y 638/2020, estas dos últimas de 25 de noviembre, y 611/2020, de 11 de noviembre) resulta especialmente de interés para el presente recurso lo siguiente: (i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; y (ii) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.»
«La sentencia 611/2020 , con cita de las sentencias 333/2020, de 22 de junio , y 345/20 20 , de 23 de junio, reitera, en primer lugar, que del art. 10 LCS resulta claramente que lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, «la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad», y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las senten cias 562/2018, de 10 de octubre, 307/20 04, de 21 de abril, y 119/20 04, de 19 de febrero, el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes:
1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;
3) que el riesgo declarado sea distinto del real;
4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera
haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y
6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto».
La primera de las preguntas controvertidas era si el fallecido disponía de alguna alteración física o funcional, a lo que este contestó que no. Para el tribunal la pregunta era muy genérica por solicitarse un simple “Si” o “No” sin intención de aclaramiento, añadiendo que la hipertensión podía no considerarse como enfermedad por no ser complicada ni grave.
Otra pregunta era si el asegurado fumaba más de 40 cigarrillos al día, contestando también que no. Sin embargo, según la historia clínica de Jesús María, admitía consumir 30 cigarrillos diarios, por lo que era entendible la negativa.
La siguiente fue si “consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas, ansiolíticos, estupefacientes o algún otro tipo de mediación con o sin prescripción médica”. También contestó que no, pero para la Audiencia era muy genérica por pedírsele contestar con un monosílabo “a una pregunta que en realidad abarca cinco”, entendiendo que provocaba confusión e invalidaba su respuesta.
La última pregunta fue si consideraba bueno y sin enfermedad su estado de salud, a la que contestó con un “Sí”. Para el tribunal estaba justificado porque a la edad del asegurado, podía considerar que sus problemas de salud eran “los normales y propios” y que no debían ser considerados como enfermedad cuando nunca estuvo de baja y trabajaba en un trabajo no cualificado. Por ello, el asegurado estaba en su derecho de calificarse como una persona sana, pues sus padecimientos no se consideraban una enfermedad de riesgo vital.
Por todo ello, la Audiencia consideró que el fallecido no incurrió en dolo ni negligencia grave ocultando los padecimientos sufridos, sino que contestó según creía correcto sobre la base del genérico cuestionario de salud que realizó.
Finalmente, la Audiencia Provincial de Pontevedra estimó la demanda y condenó a la entidad a cancelar el préstamo personal e indemnizar a la esposa con lo estipulado en la póliza.
Conclusión
Si el cuestionario de salud formulado al contratar un seguro de vida es genérico o ambiguo, no existe dolo o negligencia grave por el asegurado y la aseguradora deberá indemnizar.
