La restricción de las situaciones de incapacidad permanente es una cláusula limitativa
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Tiene la consideración de cláusula limitativa aquella que restringe las situaciones consideradas como incapacidad permanente absoluta
En los seguros colectivo de accidentes, las cláusulas que restringen las situaciones consideradas como incapacidad permanente absoluta, reduciendo la cobertura de la póliza, son cláusulas limitativas de derechos de los asegurados. Estas cláusulas deben cumplir los requisitos previstos en el art. 3 de la LCS: deben ser destacadas de un modo especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito.
La Sección 5ª de la Audiencia Provincial de A Coruña se pronunció sobre esta cuestión en la Sentencia de 9 de junio de 2022, con nº de Resolución 193/2022, desestimando el recurso de apelación interpuesto por la aseguradora NORTEHISPANA SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 4 de Ferrol de fecha 8 de febrero de 2021. En esta resolución recurrida, el órgano judicial condenó a la aseguradora NORTEHISPANA SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. a abonar al asegurado la cantidad de 8.893,30 euros, más los intereses del art. 20 de la LCS, por la diferencia entre la cuantía abonada y los 10.000 euros fijados en las condiciones particulares del contrato de seguro suscrito entre las partes litigantes.
Antecedentes de hecho
En fecha 1 de marzo de 2017, D. Carlos Jesús suscribió con la aseguradora NORTEHISPANA SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. un contrato de seguro colectivo de accidentes corporales. El contrato diferenciaba entre la incapacidad permanente absoluta y la parcial. Pero limitaba la primera mediante la siguiente estipulación:
“solo constituirán invalidez permanente absoluta los casos de ceguera absoluta o pérdida total de ambos ojos, la pérdida de las dos extremidades superiores o inferiores, de las dos manos o de los dos pies, de una extremidad superior y otra inferior o de una mano y un pie, y los de parálisis completa y definitiva o de enajenación mental absoluta e incurable”.
El 7 de julio de 2015, el asegurado D. Carlos Jesús sufrió un accidente laboral que determinó, primero, la declaración de incapacidad permanente total y, posteriormente, el reconocimiento de una incapacidad permanente absoluta para todo trabajo.
Debido a ello, D. Carlos Jesús reclamó a la entidad aseguradora NORTEHISPANA SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. una indemnización de 10.000 euros, correspondiente a la incapacidad permanente absoluta prevista en el seguro de accidentes suscrito. La aseguradora se negó a abonar la indemnización alegando, que la patología del asegurado no encajaba en ninguno de los casos definidos en la póliza como invalidez permanente absoluta.
Primera Instancia
El Juzgado de Primera Instancia nº 4 de Ferrol dictó Sentencia el 8 de febrero de 2021 por la que estimó la demanda interpuesta por el asegurado D. Carlos Jesús, condenando a la aseguradora NORTEHISPANA SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. a indemnizar a la parte actora la cantidad de 8.893,30 euros, más los intereses del art. 20 de la LCS. La entidad demandada recurrió en apelación la sentencia.
Audiencia Provincial
El recurso de apelación se articuló, en esencia, en torno a dos motivos: (i) vulneración del principio de justicia rogada ex art. 216 de la LEC e incongruencia «extra petita» ex art. 218 de la LEC; y (ii) no inclusión de la patología del asegurado en los casos previstos en la póliza como invalidez permanente absoluta, por lo que no sería acreedor de ninguna indemnización por este concepto.
En cuanto al primer motivo, para el órgano judicial la sentencia no vulneró el principio de justicia rogada ni incurrió en incongruencia “extra petita”. Ello porque la resolución estimó la demanda con base en el contrato, la normativa aplicable y las pretensiones efectuadas por el demandante al reclamar la indemnización del seguro para caso de accidente con lesiones constitutivas de invalidez permanente absoluta.
En relación con el segundo motivo, la Sección 5ª de la Audiencia Provincial de A Coruña indicó que “ la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado (STS, Sala 1ª –Pleno- 402/2015, de 14 de julio, STS Sala de lo Civil, Sección: 991ª, 14/07/2015 rec. 1241/2013). ”
Además, en los seguros colectivos, no solo el tomador del seguro, sino cada asegurado, debe tener conocimiento y aceptar especialmente las cláusulas limitativas de derechos en los términos del artículo 3 LCS (STS núm. 715/2013, de 25 de noviembre, y STS 25/11/2013 (rec. 2187/2011).
Finalmente, afirmó que aquella cláusula que restringía las situaciones consideradas como incapacidad permanente absoluta, reduciendo la cobertura de la póliza, tenía la consideración de cláusula limitativa de los derechos del asegurado. Por consiguiente, la cláusula en cuestión era nula y debía tenerse por no puesta, dado que se habían incumplido los requisitos formales previstos en el art. 3 de la LCS, no habiendo sido destacada de un modo especial ni expresamente aceptada por escrito. En este sentido, lo expresó el órgano judicial:
“Sobre la base de lo expuesto, debemos concluir que, si bien no siempre es fácil la distinción entre cláusulas descriptivas o delimitadoras del riesgo de las limitativas de los derechos del asegurado, pues depende muchas veces del lugar o contexto de tal o cual clausulado y términos empleados en cada caso, en el asunto que nos ocupa la cláusula en cuestión es, según lo ya adelantado más arriba, limitativa y hasta es de apreciar contradicción al respecto en la póliza […].
Al no cumplirse los requisitos del artículo 3 LCS, carece la limitación de validez y eficacia, debiendo de tenerse por no puesto”.
Conclusión
En los seguros colectivos de accidentes, aquellas cláusulas que restringen las situaciones consideradas como incapacidad permanente absoluta, reduciendo la cobertura de la póliza, tienen la consideración de cláusulas limitativas de derechos de los asegurados. Por ello, estas cláusulas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 de la LCS, por lo que deben ser destacadas de un modo especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito, requisitos que son esenciales para poder comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto.
