Cobertura Médica sin Cuestionario
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La Audiencia Provincial de Madrid condena a Santa Lucía al pago del importe de unas pruebas realizadas en la Clínica Universitaria de Navarra.
En esta entrada comentamos la Sentencia de la Sección 21 de la Audiencia Provincial de Madrid de 19 de diciembre de 2022.
Antecedentes
En un primer momento, Don Saturnino formuló como demanda de juicio ordinario contra SANTA LUCÍA S.A., COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS y HNA Servicios Corporativos de Seguros y Pensiones S.A., en reclamación de 13.992’19 euros que se había visto obligado a satisfacer él mismo a la Clínica Universitaria de Navarra, como consecuencia de un ingreso en ella habido y pruebas en la misma realizadas; inicialmente habían sido autorizadas por la entidad y el precio debería haber sido satisfecho por la compañía en virtud de la póliza de seguro de salud.
HNA Servicios Corporativos de Seguros y Pensiones S.A., se opuso a las pretensiones frente a ella deducidas. Negó que ella fuera una entidad aseguradora y alegó que la relación de D. Saturnino era con Santa Lucía. Pero reconoció que había prestado una primera autorización para la realización de las pruebas médicas en la Clínica Universitaria de Navarra.
SANTA LUCÍA S.A., se opuso igualmente a las pretensiones ante ella deducidas, manteniendo que el Sr. Saturnino no había contestado a la verdad a las preguntas del cuestionario que le habían planteado, no habiendo manifestado una patología previa que hiciera modificar las garantías de la póliza.
En relación a la pretensión frente aHNA Servicios Corporativos de Seguros y Pensiones S.A., D. Saturnino desistió.
El Juzgado de Primera Instancia número 73 de Madrid estimó la demanda formulada por D. Saturnino contra SANTA LUCÍA S.A., SEGUROS Y REASEGUROS, obligando a esta última a abonar a la actora la suma de 13.992,19 €, más intereses legales y costas.
Contra la misma, se interpuso por la compañía de seguros recurso de apelación.
Segunda Instancia
Lo que venía a discutirse, era el alcance del artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro, pues no constaba en las actuaciones cuestionario de salud alguno, ni cuáles fueron las preguntas realizadas a D. Saturnino. En consecuencia, la decisión adoptada por el Juzgado de Primera Instancia, no pudo ser otro que estimar la pretensión.
De acuerdo con el mencionado artículo 10 LCS:
“El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete a cuestionario o cuando, aun sometiéndolo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él…”.
Además, la STS de 14 de febrero de 2022, establece:
“Y así, es jurisprudencia de esta sala la que declara el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación y que lo verdaderamente relevante para descartar la infracción del deber de declarar el riesgo por parte del tomador, es que por la forma en que se rellenó el cuestionario, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante…”
Era evidente que en este caso, D. Saturnino no ocultó datos inexactos, pues no constaba ni el cuestionario de salud ni las preguntas que presuntamente, se hicieron al respecto.
Así afirma la Sala:
«No conociendo este Tribunal las preguntas efectuadas al Sr Saturnino por parte de Santa Lucía S.A Compañía de Seguros y Reaseguros S.A con carácter previo a la firma de la póliza de seguro de asistencia sanitaria entre ellos pactada, al no haberse acompañado cuestionario alguno a aquél realizado a las actuaciones o grabación de las preguntas que se le pudieran haber realizado, no cabe que la ahora apelante pretenda hacer en juego la cláusula de exclusión ya que ante el desconocimiento de cuales fueran las preguntas que al Sr Saturnino se le efectuaran sobre su estado de salud, no cabe atribuir al mismo ocultación o inexactitud en relación con cualquier tipo de enfermedad preexistente por él habida, siendo que precisamente por ello no procede sino que, como ya anteriormente hemos indicado, desestimemos el recurso de apelación que nos ocupa, confirmando la resolución adoptada en instancia.»
Conclusión
La ausencia de cuestionario de salud excluye el dolo o negligencia grave del asegurado.
