Si la enfermedad era desconocida por el asegurado, la aseguradora deberá indemnizar
No se pueden incluir limitaciones temporales en el condicionado general que excluyan siniestros que se produzcan por enfermedades anteriores desconocidas por el asegurado, y que se manifiesten durante la vigencia de la póliza.
La Sección 7ª de la Audiencia Provincial de Gijón, en su sentencia de 10 de octubre de 2019 (Res. Nº 324/2019) ha resuelto a favor de la parte asegurada, al no quedar probado que la enfermedad estaba ya presente en el momento de la suscripción de la póliza de seguro. El acta del reconocimiento médico no refirió sintomatología alguna a este respecto. La compañía aseguradora ha sido condenada al pago de la indemnización, más los intereses del artículo 20 LCS.
Antecedentes de hecho
El 4 de julio de 2016, D. Carlos Antonio fue sometido a un cuestionario de salud por un empleado de la compañía aseguradora, tras solicitar un seguro denominado “Helvetia Individual Riesgo Vida Integral”. Este cuestionario de salud quedó sin efecto porque D. Carlos Antonio no se sometió al reconocimiento médico que se le solicitó.
El cuestionario válido se realizó el 20 de diciembre de 2016 por el propio médico de la compañía, mediante un reconocimiento. Se le preguntó si tenía pendiente alguna intervención quirúrgica, hospitalización o consulta médica próxima, y contestó que no. También contestó negativamente cuando se le preguntó si hacía alguna actividad deportiva como profesional o aficionado.
El 17 de enero de 2017 se le realizó a D. Carlos Antonio una resonancia magnética, diagnosticándole una patología que necesitó de intervención quirúrgica. El 11 de mayo de 2017 se le operó, produciéndole una incapacidad física, clínica y funcional hasta el día 13 de noviembre de 2017.
Teniendo en cuenta que la póliza entró en vigor el 31 de diciembre de 2016, el asegurado comunicó el siniestro a la compañía aseguradora tras la intervención quirúrgica, solicitando el pago de un subsidio de sesenta euros diarios durante el periodo de incapacidad temporal, pues es lo que estaba estipulado en la póliza contratada.
La aseguradora se negó al pago. El asegurado decidió interponer demanda, siguiéndose mediante Procedimiento Ordinario nº 1057/2018 ante el Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Gijón.
HELVETIA COMPAÑÍA SUIZA, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS se opuso a la misma, solicitando su desestimación.
Primera Instancia
El 26 de abril de 2019 el Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Gijón, dictó sentencia. Estimó la demanda interpuesta por D. Carlos Antonio, y condenó a HELVETIA COMPAÑÍA SUIZA, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS a pagar la cantidad de 10.740 euros, los intereses del art. 20 LCS y a las costas procesales.
Audiencia Provincial
Por HELVETIA COMPAÑÍA SUIZA S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS se interpuso recurso de apelación.
Alegaron tres motivos:
- El primer motivo se fundó en el incumplimiento de los artículos 10 y 89 LCS porque cuando el asegurado fue sometido al cuestionario de salud, omitió la enfermedad que padecía, y que tenía que conocer al momento de suscribir la póliza.
- El segundo motivo se basó en la existencia de una limitación temporal establecido en el condicionado general de la póliza del seguro. Para la cobertura de incapacidad temporal se preveía un subsidio diario por cualquier causa a partir del séptimo día. Pero para el «caso de enfermedad existía una carencia de tres meses, o sea la cobertura pactada comenzaría una vez transcurrido dicho plazo desde la formalización de la póliza». Como la enfermedad le fue diagnosticada el 17 de enero de 2017, el siniestro estaría fuera de cobertura, según la compañía aseguradora.
- El tercer motivo incidió en los intereses del artículo 20 LCS a los que fue condenada la compañía aseguradora en primera instancia. Se consideró por su parte que existió justa causa para no pagar en el momento debido la indemnización, porque dudaban de la cobertura del siniestro.
En cuanto al primer motivo alegado, la Sección 7ª acudió a la sentencia dictada por ella misma, el 30 de marzo de 2015, basándose en jurisprudencia del Tribunal Supremo. El deber de declaración está limitado al contenido del cuestionario de salud, que no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia. “No hay tanto un deber de declaración, sino de respuesta del asegurado o tomador de lo que interesa de él el asegurador.” El Tribunal Supremo hace recaer sobre el asegurador el deber de preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos. Sobre el asegurado recae un deber de contestación o respuesta. De hecho, así lo establece el último párrafo del apartado 1º del artículo 10 LCS: “Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.”
La prueba pericial realizada por la parte apelante insistió en que la dolencia del asegurado fue de aparición progresiva y no súbita, y que dicha patología apareció ya con ocasión de la realización de pruebas de diagnóstico en 2015 y que el asegurado faltó a la verdad cuando se le preguntó.
La Sala expuso que no había prueba concluyente de que la enfermedad se manifestase en términos tales que pudiera hacer sospechar al asegurado de su existencia y consecuencias. De hecho, hasta la resonancia magnética en enero de 2017, no había acudido a ninguna consulta médica por dolores en la cadera izquierda. No se puede concluir que la enfermedad estuviera presente cuando se realizó el cuestionario de salud, pues, ni siquiera cuando se le realizó el reconocimiento médico, se hizo referencia alguna a este respecto por parte del profesional en el acta que levantó. El asegurado mantuvo en todo momento una actitud colaborativa, pues contó la intervención quirúrgica de su cadera derecha en el año 2015, descartando la actitud dolosa o de culpa grave del mismo.
Por lo que respecta al segundo motivo, dicha cláusula limitativa no cumple las exigencias del artículo 3 LCS. La póliza entró en vigor desde las 00:00 horas del 31 de diciembre. El siniestro se produjo por la intervención quirúrgica, impidiéndole desarrollar su actividad profesional durante unos meses. La Sección expuso que si se realizara otra interpretación, “quedaría fuera de cobertura, no ya solo toda incapacidad generada por una enfermedad que se produce en tal periodo, sino cualquier situación de este tipo propiciada por una enfermedad anterior que se manifieste con posterioridad a la vigencia de la póliza, que pudiera ser desconocida para el asegurado, o incluso objeto de reconocimiento expreso en su declaración de estado de salud y por ello ya tenida en cuenta por el asegurador para evaluar el riesgo.”
Respecto a lo alegado en el tercer motivo del recurso, la jurisprudencia ha concluido que los intereses a los que es condenada la compañía aseguradora tienen carácter sancionador, con el objetivo de que se cumpla con la obligación que tiene la aseguradora.
A pesar de que el artículo 20.8 LCS aplica la excepción legal de la existencia de una causa justificada, la Audiencia Provincial consideró que en este caso concreto no existió, porque el asegurado fue sometido a un cuestionario de salud y a un reconocimiento médico en el que no se detectó el dolor de la cadera izquierda. El asegurado no faltó a su deber de decir verdad a la hora de declarar sobre su estado de salud. No ocultó en ningún momento su intervención quirúrgica en la cadera derecha. Por lo tanto, resulta incompatible con la actitud dolosa o culpa grave que es lo que en último extremo permitiría a la compañía aseguradora oponerse y eludir el pago de la indemnización que se le ha reclamado.
Por todo lo expuesto, el 10 de octubre de 2019, la Sección 7ª de la Audiencia Provincial de Asturias dictó sentencia desestimando el recurso de apelación, confirmando en su integridad la sentencia dictada en primera instancia e imponiendo las costas a la parte recurrente.
Conclusión
Cuando no existe prueba concluyente de la presencia de sintomatología que pudiera hacer sospechar al asegurado, no se puede dejar fuera de cobertura de la póliza una incapacidad generada por una enfermedad anterior que se manifiesta con posterioridad a la entrada en vigor de la póliza.
