El rechazo a la cobertura en seguros de salud en los Tribunales
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En este artículo, vamos a realizar un análisis sobre la resolución ante los Tribunales de los conflictos sobre si existe o no cobertura en los seguros de asistencia sanitaria, popularmente conocidos como seguros de salud. Los seguros de asistencia sanitaria hacen referencia a aquellos productos aseguradores mediante los cuales las aseguradoras cubren los gastos provenientes de la asistencia médica, pruebas clínicas, tratamientos médicos e, incluso, hospitalización e intervenciones quirúrgicas.
En España, cada vez son más las personas que optan por complementar la asistencia sanitaria pública con pólizas de salud privadas. Ahora bien, es habitual que surjan disputas entre las partes acerca de la posible cobertura de enfermedades y accidentes sufridos por el asegurado. Por su parte, los dos motivos principales alegados por las aseguradoras para denegar la indemnización suelen ser la interpretación del cuestionario de salud y las nuevas técnicas o tratamientos que no existían cuando se suscribió la póliza. Estos motivos se desarrollarán con más detalle en el apartado siguiente.
Resoluciones de los tribunales sobre el rehúse del siniestro por la aseguradora en pólizas de asistencia médica
A continuación, se recogen resoluciones de los tribunales en relación con el rehúse del siniestro por parte de la aseguradora en las pólizas de asistencia sanitaria:
SAP Les Illes Balears nº 174/2015, Sección 5ª, de 20 de julio de 2015 (rec. 259/2015)
En este caso, la asegurada interpuso demanda contra HELVETIA CIA SUIZA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, ejercitando la acción de cumplimiento contractual de seguro médico suscrito entre las partes. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda, condenando a la aseguradora a abonar a la demandante la cantidad de 34.112,45 € más los intereses del art. 20 de la LCS. Frente a esta resolución, HELVETIA CIA SUIZA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS interpuso recurso de apelación.
La Audiencia Provincial de Les Illes Balears desestimó el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de instancia, que estimó la demanda planteada de reclamación de cantidad derivada de contrato de seguro médico. Para el órgano judicial, no había quedado acreditado que la asegurada incurriese en dolo o mala fe al contestar al sucinto y breve cuestionario presentado por la aseguradora, pues la asegurada no era conocedora de sus patologías previas hasta que sufrió una caída. Así lo expone la mencionada resolución:
“Como se expondrá en el siguiente considerando, NO ha quedado cabalmente acreditado que la actora tuviese una patología lumbar anterior, y si bien se le detectan cambios degenerativos y una protusión discal, no fue hasta la caída, y correlativa resonancia magnética, que se objetivó una hernia discal, cuando antes sí había padecido dolores lumbares y de espalda, y lumbalgias, que desconociendo aquélla (que se produjo con la caída = nexo causal), no la ocultó al rellenar el cuestionario ante el asegurador. Consiguientemente, las denegadas autorizaciones de intervención quirúrgica son improcedentes, por diagnosticada la hernia discal en junio de 2012, durante la vigencia del contrato”.
SAP Guipúzcoa nº 52/2018, Sección 3ª, de 14 de mayo de 2018 (rec. 3337/2017)
La asegurada interpuso demanda contra DKV SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. ESPAÑOLA, ejercitando la acción de cumplimiento contractual de seguro médico suscrito entre las partes. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda, condenando a la aseguradora a abonar a la demandante la cantidad de 8.304,88 € más los intereses del art. 20 de la LCS. Frente a esta resolución, DKV SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. ESPAÑOLA interpuso recurso de apelación.
La Audiencia Provincial de Guipúzcoa desestimó el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de instancia, que estimó la demanda planteada de reclamación de cantidad derivada de contrato de seguro médico. El órgano judicial sostuvo que no había quedado acreditada la existencia de dolencia anterior en la asegurada y, por ello, no concurrió una infracción a la hora de rellenar el cuestionario de salud. En esta línea lo dispone la mencionada resolución:
“Al tomador del seguro se le impone el deber anterior al contrato de dar respuesta a las preguntas formuladas por el asegurador. El alcance del deber de declaración se determina estrictamente por el cuestionario que presenta el asegurador al tomador del seguro. Es el asegurador quien debe presentar al asegurado un cuestionario que plantee todas y cada una de las cuestiones o circunstancias fácticas que puedan tener relevancia para evaluar el riesgo que asumirá, de modo que la falta de presentación del cuestionario o la omisión en él de aspectos de interés en la contratación del seguro, en detrimento de los derechos del asegurador, no siendo por contra oponible al asegurado (TS sentencias de 14 de mayo de 1997 y 23 de septiembre de 1997).
De ello se desprende que el deber de declaración del tomador queda reducido a la contestación veraz del cuestionario que le presenta el asegurador, sin que se le pueda exigir iniciativa alguna a la hora de informar sobre hechos con influencia en el riesgo. (TS sentencia de 6 de abril de 2001). Para configurar el dolo debe entenderse la actuación del tomador del seguro encaminada a engañar al asegurador, aun cuando no tenga voluntad de dañar a la otra parte y, también, aquellas declaraciones efectuadas por culpa grave, esto es, con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario para integrar la infracción del art 10 de la L.C.S.
En el supuesto de autos y en aplicación de todo lo expuesto, atendiendo a lo recogido, sustancialmente, al informe de Osakidetza no puede entenderse evidenciada la existencia de dolencia anterior y, por ende, la concurrencia de infracción en cuanto al cuestionario”.
SAP Barcelona nº 758/2018, Sección 17ª, de 24 de octubre de 2018 (rec. 158/2018)
En este caso, el asegurado interpuso demanda contra SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, ejercitando la acción de cumplimiento contractual de seguro de asistencia sanitaria suscrito entre las partes desde el año 1976. El Juzgado de Primera Instancia desestimó la demanda, pues entendió que la intervención quirúrgica a la que se sometió el demandante estaba excluida de la póliza. Frente a esta resolución, el actor interpuso recurso de apelación.
La Audiencia Provincial de Barcelona revocó parcialmente la sentencia de instancia en el sentido de condenar a la aseguradora a pagar el coste de la intervención quirúrgica, por no acreditarse la exclusión de dicha intervención del ámbito de cobertura de la póliza. Para el órgano judicial, la asistencia médica contratada por tipos de enfermedad y por cirugía no establecía una expresa exclusión derivada de las técnicas quirúrgicas empleadas. Por su parte, el uso asistencial de un robot especializado no permitía por sí mismo calificar la intervención de «alta cirugía», a los efectos de la exclusión de cobertura. Así lo expuso la mencionada sentencia:
“Por ello, no puede considerarse que las cirugías enumeradas como «alta cirugía» sean excluyentes en cuanto a la cirugía en general, y en concreto a la oncológica ni urológica, pues están incluidas en las condiciones generales, y en ningún momento se hace referencia o exclusión alguna en relación a las técnicas de intervención quirúrgica, como sería la laparoscopia o la cirugía robótica, tratándose de limitaciones que exigirían su aceptación expresa por el asegurado. Además, no existe una definición concreta y admitida por los Organismos médicos de lo que es y comprende, en la realidad, lo que se llama «alta cirugía» (o cirugía mayor), cuya interpretación podría ser la referida a aquélla en que existe un riesgo grave de muerte por afectar a un órgano vital. Esta indefinición en modo alguno puede perjudicar al asegurado.
Por otra parte, es lógico, en todo caso, que los nuevos tratamientos, o su mejora, vayan siendo incluidos en las prestaciones del seguro y que tales prestaciones sean comunicadas a los asegurados, salvo que ello comporte un aumento de la prima, en cuyo caso requerirá su expresa aceptación. Por otro lado, la limitación de prestaciones debe ser además de comunicada aceptada también por el asegurado. E interpretando las cláusulas de la póliza referidas, debe entenderse que la asistencia contratada por el actor comprende todos los tratamientos -incluidos los quirúrgicos – que sean procedentes […].
En consecuencia, procede estimar este motivo del recurso, al considerar que la intervención de laparoscopia asistida de robot está cubierta por la póliza de asistencia sanitaria suscrita entre las partes litigantes”
SAP Zaragoza nº 1017/2019, Sección 5ª, de 11 de diciembre de 2019 (rec. 1355/2019)
El asegurado interpuso demanda contra AEGON ESPAÑA, CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., ejercitando la acción de cumplimiento contractual de seguro de asistencia sanitaria suscrito entre las partes hace 30 años. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda, condenando a la aseguradora a abonar al demandante la cantidad de 3.279,25 € más los intereses del art. 20 de la LCS. Frente a esta resolución, AEGON ESPAÑA, CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. interpuso recurso de apelación.
La Audiencia Provincial de Zaragoza confirmó la sentencia de instancia que estimó la demanda de cumplimiento de contrato de seguro de asistencia sanitaria. En la póliza del seguro se excluían los tratamientos no conocidos al tiempo de celebración del contrato, en 1989. Para el órgano judicial, la generalización del uso de los stents después de la celebración del contrato, aunque a esa fecha fuese una técnica no conocida, supone un tratamiento razonable, más sencillo y de menor coste que debe incluirse en el contenido contractual pactado. El transcurso del tiempo influye en los contratos, máxime en el supuesto en que se mantuvo durante más de 30 años y la cobertura pactada, esto es, el tratamiento médico, está en continua evolución. No cabe, pues, una interpretación literal del contrato que lleve a conclusiones absurdas, como que dejar avanzar la enfermedad permite gozar de cobertura – implantación de un bypass -, cuando mediante la implantación de un stent podía obtenerse la finalidad buscada, la conservación de la salud. Así lo recoge la citada resolución:
“Por tanto, estimo que tal razonamiento es correcto, el asegurado pacta la asistencia sanitaria y la prestación de las técnicas conocidas pactadas; respecto a las no conocidas, una razonable aplicación de los principios interpretativos lógico, sistemático, teleológico y de realidad social vigente, matizado todo ello, por el principio pro asegurado, esencial en la interpretación de esta institución jurídica, nos lleva en el presente caso a concluir que la generalización del uso de una prótesis -el stent- posteriormente a la celebración del contrato, cuya implantación es más sencilla, su coste más barato que otra que se utiliza ante cuadros generalmente más graves -bypass para solventar obstrucciones vs. stent para impedirlas-, supone un tratamiento razonable cuyo coste ha de encauzarse dentro del contenido contractual pactado. El transcurso del tiempo influye siempre en los contratos, máxime si se han mantenido los mismos a lo largo de casi 30 años, especialmente cuando la cobertura pactada -el tratamiento médico- está en continua evolución […]”.
SAP Pontevedra nº 415/2020, Sección 1ª, de 16 de julio de 2020 (rec. 286/2020)
El asegurado interpuso demanda contra ABANCA VIDA Y PENSIONES DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., ejercitando la acción de cumplimiento contractual de seguro de salud suscrito entre las partes el 27 de enero de 2015. El Juzgado de Primera Instancia desestimó la demanda, apreciando una conducta dolosa por parte del asegurado, pues incumplió su deber de declaración del riesgo al rellenar el cuestionario de salud. Frente a esta resolución, el actor interpuso recurso de apelación.
La Audiencia Provincial de Pontevedra estimó el recurso de apelación contra la sentencia de instancia y condenó a la aseguradora al pago de la indemnización derivada del contrato de seguro de salud. La necesidad del pleito vino determinada por la injustificada negativa al pago, a pesar de la defectuosa redacción del cuestionario. Para el órgano judicial, no se ha acreditado el dolo o culpa grave del tomador del seguro, ya que, cuando se le formuló la pregunta, respondió negativamente, pues era cierto que ya habían transcurrido ocho años de la primera intervención. En esta línea lo dispone la citada resolución:
“En suma, la pregunta número 4 que se le formula se refiere a 4 cuestiones muy diferentes y en distintos tiempos verbales (presente y pasado), relativos a «alteración física o funcional», «accidente grave», «intervenido quirúrgicamente» o ha recibido «transfusión de sangre». Indudablemente formulada dicha cuestión en un número de 12 preguntas, sobre la marcha para la obtención de un préstamo se nos antoja como no suficiente en orden a denegar por este motivo la indemnización, máxime cuando habían transcurrido ocho años desde la operación del tumor benigno, algunas de las preguntas se ceñían a un período de tiempo concreto, lo que no justifica, junto con las consideraciones de los anteriores FJ, la negativa de la aseguradora por este motivo a la indemnización.
En conclusión, no puede la demandada quedar exonerada de su obligación, porque no se ha acreditado el dolo o culpa grave del tomador del seguro, solo porque cuando se le formula la pregunta 4 responde negativamente; es lo cierto que ya habían transcurrido ocho años de la primera intervención, siendo además cierto tal como señala su letrado que la «recidiva» de informe dictamen que le atribuyó la incapacidad absoluta hace referencia a la intervención de 2016, que no a la de 2007”.
SAP Málaga nº 14/2022, Sección 5ª, de 19 de enero de 2022 (rec. 1182/2020)
La asegurada interpuso demanda contra ASISA, ejercitando la acción de cumplimiento contractual de seguro de salud suscrito entre las partes. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda, condenando a la aseguradora a abonar a la demandante la cantidad de 5.262,26 € más los intereses del art. 20 de la LCS. Frente a esta resolución, ASISA interpuso recurso de apelación.
La Audiencia Provincial de Málaga desestimó el recurso interpuesto, confirmando la sentencia de instancia que estimó la demanda de cumplimiento de contrato de seguro de salud, al no acreditarse incumplimiento del deber de declaración del riesgo al contestar al cuestionario de salud presentado por la aseguradora. Para que se pueda apreciar una infracción del deber de declaración del riesgo, es necesario que la discordancia sea relevante, influyendo las circunstancias en las que se basó la valoración del riesgo en las condiciones en que se contrató el seguro y en la decisión del asegurador de aceptar el contrato. Por su parte, el órgano judicial sostuvo que no se había incumplido el contrato de seguro por parte de la asegurada, al no tener diagnosticada la patología indicada en el momento de contestar al cuestionario de salud. Contestó a las preguntas que se le formularon sin ocultar ninguna información que impidiera valorar el riesgo. Así lo recoge la citada resolución:
“Por tanto a la vista de estos antecedentes no puede mantenerse que la demandante no contestó conforme al sentido del cuestionario preguntaba, cuando si lo hizo contestando a las preguntas que se le formularon sin ocultar, en los términos que han quedado expuestos ningún tipo de información, que impidiera valorar el riesgo y que justificara la rescisión del contrato. No podemos olvidar que la jurisprudencia expuesta, al interpretar los artículos 10 y 89 de la LCS exija al asegurado informar a la aseguradora de forma general sobre su estado de salud presente o pasado sino responder con exactitud al cuestionario que le plantee, siendo imputable a la aseguradora, si el cuestionario es incompleto o induce a error, sin que se aprecie dolo o culpa grave, y ello sin perjuicio de las facultades de comprobación de cualquier situación de peligro, a través de los informes y reconocimientos pertinentes que corresponde a la actora”.
En esta entrada puede consultar nuestra «Guía sobre los Seguros de Salud».
